부천 다니엘병원

제증명 발급안내

진단서 발급 절차 및 필요서류를 안내해드립니다.

진료기록사본 발급

01. 발급 절차

1. 원무팀접수 2. 의사 상담 후 사본이 필요한 부분 결정 3. 구비서류 확인 및 의무기록 열람/복사 신청서 작성 4. 해당 진료과 복사 5. 발급비용 수납 6. 의무기록과 원본 확인후 환자에게 양도

02. 진료기록 열람 및 사본발급 시 구비서류

환자의 동의가 가능한 경우

환자의 동의가 가능한 경우
신청자	환자의 나이	구비서류	권리주체
환자본인	환자 만 17세 이상 (주민등록증 발급자)	환자 본인의 신분증 또는 사본 사본발급 신청서(본인작성)	환자본인
	환자 만 14세이상~만 17세 미만 (주민등록 미발급자)	학생증(강제규정 아님) 사본발급 신청서(본인작성)	환자본인
	환자 만 14세 미만	환자의 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 환자의 법정대리인 신분증 또는 사본 사본발급 신청서(법정대리인작성)	환자 법정 대리인
환자친족 배우자.직계존속.직계비속.배우자의 직계존속	환자 만 17세 이상 주민등록증 발급자	환자 본인의 신분증 또는 사본 신청자의 신분증 또는 사본 환자 자필서명한 동의서 친족관계 증명서 사본발급 신청서(신청자작성)	환자본인
	환자 만 14세이상~만17세 미만 주민등록 미발급자	환자본인의 신분증 또는 사본 신청자의 신분증 또는 사본 환자 자필서명한 동의서 친족관계 증명서 사본발급 신청서(신청자작성)	환자본인
	환자 만 14세 미만 법정대리인만 가능	환자 본인의 경우와 같음 ※ 환자의 법정대리인 이외는 제3자인 환자 대리인으로 봐야 함	환자 법정 대리인

· 신분증 또는 신분증 사본은 반드시 사진이 있는 것이어야 함.
· 만14세 이상 ~ 만17세미만으로 주민등록증이 미발급된 경우는 신분증 사본을 받지 않아도 됨.
· 그러나 환자 본인의 학생증 등을 통해 본인확인 할 수 있는 추가 서류를 요구할 수 있을 것이나 법적 강제 규정은 아님
· 친족관계증명서는 환자 본인과의 관계가 명시된 것이어야 함.
· 동의서 및 위임장의 자필서명은 도장 및 지장은 인정되지 않음.
· 동의서에는 사본발급 받는 범위(날짜, 기록지 범위 등)를 구체적으로 명기하도록 하여야 함.

환자의 동의를 받을 수 없는 경우

환자의 동의를 받을 수 없는 경우
구분	구비서류
환자가 사망한 경우	기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류 사본발급 신청서
환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환, 부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우	기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 환자가 의식불명 또는 중증의 질환, 부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서 사본발급 신청서
환자가 행방불명인 경우	기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인 할 수 있는 서류 사본발급 신청서
환자가 의사무능력자인 경우	기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서 사본발급 신청서

진단발급

01. 외래/입원

1. 원무팀 접수 2. 담당의사 면담 발급 요청 후 수령 3. 수납 4. 원무심사팀 제증명담당 확인

02. 진단서 사본 발급

ㆍ“원본 대조필”이 없는 사본은 무효
ㆍ사본발급 비용 환자 부담 (장당 500원)
ㆍ사실관계 증명을 위한 신청자의 신분증 복사 및 보관
ㆍ의무기록 열람 및 사본 발급 문의사항은 의무기록실로 연락 바랍니다.
ㆍ의무기록실 : 032-670-0001 (대표번호) / 032-670-0147 (담당자)

03. 입퇴원 확인서 및 진료비 납입 확인서

ㆍ입퇴원 확인서 : 제증명 발급 창구(원무팀)에서 발급
ㆍ진료비 납입 확인서 : 환자 본인이 직접 방문하실 경우, 진찰권과 신분증을 지참하여 오시면 원무팀에서 발급

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